Den 81-åriga mannen led av hjärtsvikt, njursvikt och reumatisk ledsjukdom och hade utretts en vecka på sjukhus för viktuppgång och andfåddhet.

När han kom hem igen fick han besök av en sjuksköterska som delade den medicin han fått med sig i påsar från avdelningen. Dagen efter mådde mannen dåligt och det visade sig att han hade fått sex tabletter Furix 40 mg för mycket. Sjuksköterskan kom för att ändra i dosetten men delade då 3 x 3 tabletter Salazopyrin per dag i stället för 3 x 2 och 1 tablett Folacin per dag i stället för 2 per vecka.

Vid flera tillfällen månaderna efter var dosetterna feldelade. Mannens njurvärde steg till 212 och veckan efter till 215. Patienten anmälde ansvarig personal vid sjukhuset och vårdcentralen till Ansvarsnämnden.

Nämnden konstaterar att 81-åringen var ordinerad Emconor 5 mg 1+0+½, Enalapril 5 mg 1 x 1, Fem-Mono Retard 60 mg 1 x 1, Behepan 1 mg 1 x 1, Folacin 5 mg 1 tablett fredagar och lördagar, Nitromex 0,25 mg vid behov, Sucard 2,5 mg vid behov, Methrotrexate 3 tabletter på torsdagar, Salazopyrin 500 mg 3 gånger 2, Prednisolon 5 mg 1 gånger 1,
Ideos 2 x 1, Furix 500 mg ½+½+0 och Kalium Retard 750 mg 2 x 1.

Den sjuksköterska som först besökte mannen hemma följde utskrivningsmeddelandet när hon gav mannen för mycket Salazopyrin och Folacin. Därför ska hon inte klandras, anser nämnden, fast hon dessutom doserade både de nyinsatta och de tidigare ordinerade tabletterna Furix.

I det preliminära utskrivningsmeddelandet stod det nämligen fel mängd Salazopyrin eftersom den läkare som skrev in patienten på sjukhuset ordinerade en högre dos. Det var också fel mängd Folacin eftersom patienten felaktigt fått en tablett om dagen på sjukhuset i stället för ordinerade två i veckan.

Nästa sjuksköterska som skulle komplettera dosetten noterade inte att det redan fanns tabletter Furix 40 mg och vid ett senare tillfälle delade hon inte ordinerade Furix och Prednisolon.

I juli delade en tredje sjuksköterska 3 tabletter Methotrexate i daglig dos i stället för 3 tabletter en dag i veckan. Hon glömde också ordinerade tabletter Kalium Retard.

Nämnden påpekar att det är besvärligt att dela mediciner hemma hos patienter som samtidigt vill samtala och särskilt om patienten har så många läkemedel som den här mannen. Arbetssättet med många sjuksköterskor involverade i samma patient gjorde risken för misstag ännu större. Nämnden ger de två sjuksköterskorna var sin erinran.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/2205:b1).


Kommentar: Det är en svår arbetsuppgift

Det fattas en del led i fallbeskrivningen så det är svårt att få en helhetsbild men det tycks ha varit en väldig oreda, säger Inger Rising, ordförande i Riksföreningen för distriktssköterskor.
Hon påpekar att läkemedelsdelning många gånger är en svår arbetsuppgift. Ofta för att ordinationerna är otydliga, men ofta också för att apoteket har bytt ut det ordinerade läkemedlet mot ett likvärdigt billigare.

– Förr var det ofta lätt att känna igen olika läkemedel och deras styrka bara genom att se hur de ser ut. Men det går inte numera, så ibland måste man dela hela dosetten från början då ett läkemedel har blivit utbytt. Att börja från början och dela en ny dosett är lätt gjort på sjukhus men värre då det är patienten själv som står för kostnaden.

Hon säger att det inte kan ha funnits något säkert system för läkemedelsdelning på den här vårdcentralen.

– Har man en väldigt pratsam patient är det bättre att dela dosetterna på vårdcentralen och sedan ta med dem till patienten för att inte bli störd vid delningen. Inger Rising påpekar att en del delar tillsammans med patienten.

– För patienten är det ett bra tillfälle att ställa frågor, samtidigt som det innebär att två extra ögon övervakar delningen.