En 83-årig by-passopererad kvinna skulle genomgå en planerad koronarangiografi. Hon hade en essentiell trombocytopeni men det framgick varken av remissen från den privata hjärtkliniken eller i kvinnans telefonkontakter med den ordinerande läkaren och sjuksköterskan inför undersökningen.

Patienten hade vid flera tillfällen besökt sjukhusets hematologmottagning för försämrade trombocytvärden och blödningsbenägenhet. Två veckor tidigare noterades blödningsbenägenhet vid intag av Trombyl och Voltaren i hennes journal.

Samma dag som undersökningen skulle göras togs ett prov för trombocytkontroll som visade ett för lågt värde, men det såg aldrig personalen. Ingen ringde från laboratoriet då trombocytvärdet var för lågt, som man hade kommit överens om.

Inför undersökningen hade läkaren patientens journal från den privata hjärtkliniken, remissen och en bara delvis ifylld checklista som bedömningsunderlag. Koronarangiografin genomfördes komplikationsfritt men en kvart senare blev 83-åringen cirkulatoriskt påverkad med ett kraftigt hematom i ljumsken. Hon utvecklade en blödningschock och avled.

Kvinnans dotter anmälde de inblandade till Ansvarsnämnden. Nämnden konstaterar att en tillfällig omorganisation på kardiologenheten innebar att samma läkare blev både inskrivare och angiograför. Men antalet undersökningar gjorde att den anmälda st-läkaren inte hann skriva in patienten och inne på angiografirummet hade han ingen möjlighet att öppna kvinnans datajournal.

Läkaren var i beroendeställning och ska därför inte lastas för att han inte skrev in kvinnan före undersökningen. Men han punkterade en stor artär utan att ha undersökt patienten korrekt, öppnat datajournalen eller ha uppgifter om aktuella blödningsparametrar, skriver nämnden och ger honom en varning.

Blodproverna togs på morgonen i stället för dagen före. Då rutiner frångås är det extra viktigt att labbsvaren kommer in. Sjuksköterskan misslyckades med att få fram trombocytsvaret men skickade ändå kvinnan på undersökning.

Nämnden skriver att checklistan inte var korrekt ifylld och inte signerad och det var sjuksköterskans uppgift. Enligt rutinen skulle inskrivande läkare kontrollera och signera blodproverna och de skulle dubbelkontrolleras av angiografören före undersökningen och det var inte heller gjort. Om rutinen hade fungerat borde sjuksköterskan ha kunnat se det som en trygghet, skriver nämnden men konstaterar samtidigt att sjuksköterskan inte har varit tillräckligt noggrann. Hon får därför en erinran.

Kliniken hade rutiner för provtagning och bemanning men nämnden kritiserar överläkaren för den tillfälliga organisationsförändringen. Det är orimligt att en läkare ensam ska ansvara för två verksamheter som pågår samtidigt. Han slipper dock påföljd eftersom olyckan aldrig hade inträffat om rutinerna för kontroll av laboratorieprover hade följts.

Läkaren har överklagat beslutet till länsrätten (hsan 2004/2683:a4).


Kommentar: Journalen borde ha följt patienten

– Det här skulle kunna ske på andra sjukhus också. Men det hade aldrig hänt om journalen hade följt patienten, säger Jan Mårtensson, lektor vid avdelningen för omvårdnad vid högskolan i Jönköping.

Misstagen börjar när sjuksköterskan frångår rutinen för att patienten inte vill resa in för provtagning tre dagar före undersökningen. De fortsätter när läkaren inte hinner både skriva in och undersöka sina patienter.

– Man prioriterar tydligen att göra många undersökningar. Om läkaren hade öppnat datajournalen skulle han ha sett de många besöken på hematologmottagningen och att Trombylen var utsatt, säger Jan Mårtensson.

Nu hade han bara remissen och en delvis ifylld checklista att gå efter. Men eftersom patienten inte hade berättat om sin trombocytopeni för den remitterande läkaren fanns det ingen anteckning om det.

–  Både läkaren och sjuksköterskan borde ha reagerat när de inte fick något trombocytvärde. Samtidigt hade labbet som rutin att ringa då värdet var för lågt. När det inte kom någon påringning antog de att värdet var som det skulle.