En 90-årig kvinna på en geriatrisk klinik skulle få en blodtransfusion. En sjuksköterska tog blodprov på patienten och tog samtidigt blodprov för förenlighetsprövning på en annan patient efter en muntlig överenskommelse med den patientansvariga läkaren. Inget blodprov för förenlighetsprövning togs på 90-åringen.

En annan sjuksköterska trodde att blodprovet för förenlighetsprövning tillhörde den 90-åriga kvinnan och skickade det till blodcentralen med en beställning av blod.

Då en tredje sjuksköterska dagen därpå hämtade blodet kontrollerade hon att det var det blod som var avsett för 90-åringen. Patienten sov, men sjuksköterskan kände igen kvinnan så hon kontrollerade att blodenhetens nummer stämde med följesedelns och satte blodet. När hon senare var på lunch fick hon av kollegan som tog över ansvaret veta att kvinnan hade fått fel blod och reagerat med frossa. Blodtransfusionen avbröts omedelbart, ansvarig läkare ordinerade
8 mg Betapred intravenöst och efter kontakt med läkare på blodcentralen sändes patienten till sjukhuset för övervakning.

Socialstyrelsen anmälde den sjuksköterska som hade satt fel blod till Ansvarsnämnden som gav henne en varning (HSAN 2005/1828:B4).

 

...och fel blodpåsar hämtades

En 83-årig man med spridd cancer hade just skrivits in på en geriatrisk klinik och ordinerats två enheter blod. En sjuksköterska gjorde i ordning beställningen och skickade en undersköterska till blodcentralen med proverna. En halvtimme senare meddelade blodcentralen att beställningen var klar men att de gick hem för dagen. Sjuksköterskan skickade en undersköterska för att hämta blodet. Hon kunde inte koden till blodcentralen men fick hjälp av personal vid kem lab som också hjälpte henne att hitta två blodpåsar. Sjuksköterskan noterade att den ena påsen saknade följesedel men kontrollerade att namn och blodgrupp stämde och kopplade blodet.

Dagen därpå upptäckte personalen på blodcentralen att patientens två blodpåsar fanns kvar i blodkylskåpet. Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden som gav henne en varning (HSAN 2005/1789:A2).

Ansvarsnämnden konstaterar att ingen av dem kontrollerade blodgruppsförenligheten. Båda besluten har vunnit laga kraft.