Följde inte medicinlistan

I stället för 0,8 ml Trilafon gav sjuksköterskan kvinnan 1,8 ml - en dos hon hade stått på tidigare

Den 48-åriga kvinnan led av schizofreni och behandlades i öppenvård med injektioner var tredje vecka med läkemedlet Trilafon i dosen 0,8 ml. En dag fick hon i stället 1,8 ml. Kvinnan anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Förutom för felmedicineringen klagade hon över bristande bemötande men också över andra patienters vård.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att enligt den läkare som tillkallades hade patienten tidigare fått lika höga doser och att det enda som skulle kunna hända var att hon skulle få vissa biverkningar. Sjuksköterskan uppmanades att hålla kontakt med patienten och följa upp med ett snabbt läkarbesök om det behövdes. Hon ringde patienten och erbjöd henne att komma tillbaka dagen därpå och få Akineton-tabletter. Sjuksköterskan tyckte att patienten tog allt med ro och några biverkningar upptäcktes inte.

Klinikens verksamhetschef skrev att sjuksköterskan hade lämnat en avvikelserapport men inte gjort någon journalnotering. Han påpekade att anmälaren själv hävdade att det inträffade var ett rent förbiseende, en slarvig läsning av medicinlistan, och fann det svårbegripligt att hon ett och ett halvt år senare gjorde en anmälan.

Ansvarsnämnden påpekar att kvinnan inte är behörig att anmäla frågor som rör andra patienter och att nämnden bara prövar bemötandefrågor då de har haft en direkt betydelse för patientsäkerheten.

Sjuksköterskan får en erinran för att hon gav patienten en för hög läkemedelsdos och för bristande dokumentation (hsan 2007-0118-b1).