Den 13-åriga flickan hade haft ont i magen och kräkts i tre dagar då mamman kontaktade sjukvården. Ett år tidigare hade hon opererats för brusten blindtarm och efter det fick hon en varböld och lunginflammation.

Sjukvårdsupplysningen antecknade buksmärta som sökorsak och gav råd som vid maginfluensa. Dagen därpå ringde mamman dels två gånger till sjukvårdsupplysningen som rådde henne att kontakta vårdcentralen, dels däremellan till vårdcentralen som ansåg att man skulle avvakta en dag. Flickan var då även svullen över magen men behövde inte gå på toaletten.

Nästa dag ringde mamman åter till vårdcentralen men ombads att återkomma på läkarens telefontid dagen efter för ett intyg om tillfällig föräldrapenning.

Morgonen efter ringde hon läkaren och undrade om dottern kunde lida av tarmvred. Läkaren höll förstoppning för mer troligt och förutom laxermedel kunde Novaluzid inte heller skada. Fem minuter innan vårdcentralen stängde ringde mamman igen eftersom flickan hade kräkts på nytt och fortfarande hade ont.

Familjen bodde en kvarts restid bort och sjuksköterskan skrev senare till Ansvarsnämnden att hon hade uppmanat mamman att söka läkare under kvällen om flickan inte hade avföring eller gasavgång. Mamman ringde då i stället sjukvårdsupplysningen och fick rådet att ge flickan mer Novaluzid och små portioner lättsmält föda. Sjuksköterskan skulle ringa tillbaka två timmar senare. Hon gjorde det, fick veta att råden hade hjälpt första timmen, och rådde mamman att fortsätta på samma sätt och återkomma vid behov.

Vid midnatt ringde mamman ännu en gång till sjukvårdsupplysningen och efter det samtalet åkte familjen till sjukhuset där man konstaterade att flickan led av tarmvred. Mamman anmälde läkaren och sjuksköterskorna till Ansvarsnämnden.

Nämnden skriver i sin bedömning att händelsen visar en sjukvårdsorganisation som av flera skäl var oförmögen att rätt handlägga ett av sjukvårdens typfall. Ansvaret för att flickan inte läkarundersöktes - trots att mamman kontaktade vården tio gånger under fyra dagar - delas mellan ledningen och de nio individer som handlade fallet.

Läkaren som talade med mamman borde ha undersökt flickan, anser nämnden och ger henne en erinran. Den första sjuksköterskans bedömning var rimlig fast fel. Sjuksköterskorna på sjukvårdsupplysningen som hänvisade mamman till vårdcentralen kan enligt nämnden inte kritiseras och inte heller den sjuksköterska på vårdcentralen som hänvisade till läkaren.

Nämnden anser att de tre sjuksköterskor som hade kontakt med mamman efter hennes samtal med läkaren inte själva borde ha gett behandling per telefon utan rekommenderat ett läkarbesök. Men deras agerande är förståeligt eftersom mamman hade haft kontakt med läkare tidigare samma dag, skriver nämnden. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2006/1033:a2).

Kommentar: Någon borde ha tagit oron på allvar
Att sitta i en telefonrådgivning är nog ett av de svåraste arbeten en sjuksköterska kan ha. En del som ringer förstorar sina problem, en del förminskar och själv ser man inte patienten. Då blir det viktigt med rutiner, checklistor, pm och beslutsstöd.
Det säger Annica Öhrn, patientsäkerhetssamordnare i landstinget Östergötland och sjuksköterska.

- Det här verkar ha varit en mamma som förlitade sig på de råd hon fick. Hon frågade i början om det kunde vara maginfluensa och det tycks alla sedan ha tagit fasta på. Men någon borde ha tagit mammans tydliga oro på allvar. Spänd buk, smärta och kräkningar kan vara symtom på tarmvred.

Men man vet inte riktigt vad mamman har sagt. Att hon vände sig till två olika instanser komplicerar det hela, kanske har hon uppgett olika symtom på olika håll.

– Om de hade tagit del av varandras dokumentation hade det inte behövt dröja så länge innan flickan fick hjälp. Bristande åtkomst till varandras dokumentation är tyvärr ett typiskt systemfel i sjukvården, säger Annica Öhrn.