Den 58-åriga kvinnan hade en tumör i höger lunga. När en mellannålsbiopsi skulle tas uppstod det en pneumothorax - ett läckage av luft in i utrymmet mellan lungsäckens båda blad.

Dagen därpå las ett thoraxdränage och patienten ordinerades Ketoganinjektioner mot smärtan som inläggningen åstadkom.

Sjuksköterskan lade Ketogansprutan på medicinvagnen där hon redan hade lagt sprutor med måltidsinsulin tilll några andra patienter. När hon gick in till kvinnan tog hon med sig fel spruta. Hon gav 58-åringen injektionen men upptäckte genast sitt fel, förstod vad det kan leda till, informerade patienten, gav henne ett glas mjölk och tog ett blodsockervärde för att ha som utgångsvärde. Därefter underrättade hon lungläkaren som ordinerade 5 % glukosdropp och blodsockerkontroller.

Kvinnan anmälde läkaren som punkterade lungan och sjuksköterskan som gav insulin till Ansvarsnämnden.

Nämnden konstaterar att pneumothorax är en känd komplikation vid sådana här ingrepp så det finns inga skäl att kritisera läkaren. Sjuksköterskan slipper också påföljd. Hon gjorde visserligen fel men hon insåg genast sitt misstag och vidtog adekvata åtgärder, informerade patient och läkare och skrev en incidentrapport. I ett yttrande av verksamhetschefen framgår det också att sjuksköterskan tidigare hade förklarat för ledningen att arbetssituationen var ohållbar och att misstaget skedde i en mycket pressad arbetssituation.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2006/0783:b5).