Död efter bältesläggning
En timme efter att den 46-åriga mannen kom in för frivillig vård på den psykiatriska mottagningen var han död. ?
Patienten kom in i sällskap med sin öppenvårdsläkare sedan flera år och en boendestödjare. Han led av Aspergers syndrom, en hjärtåkomma och en medfödd hjärnskada. Mannen behövde god tid på sig inför nya upplevelser, blev lätt stressad och kunde bli väldigt störd om personer kom för nära. I pressade lägen var han benägen att reagera med epileptiska anfall, något som både hans öppenvårdsläkare och kliniken där han hade gått sedan fem år tillbaka kände till.?
Enligt klinikens rutin skulle väskor och fickor inspekteras vid inläggning. ?
Chefssjuksköterskan gav mannen klara och tydliga direktiv om det eftersom han hade svårt för mer ordrika instruktioner. Patienten verkade dock inte förstå och då en sjuksköterska började söka igenom hans fickor blev han uppenbart stressad men verkade ha lugnat sig då han visades till sitt rum. ??
Några minuter senare hörde en skötare konstiga ljud från patientens rum. Boendestödjaren förklarade att han hade haft ett kort epileptiskt anfall och var förvirrad men att läget var under kontroll. Både typen av anfall och efterförloppet var som de brukade. ?
Tre ur personalen observerade mannen genom rutan i dörren till hans rum. När han såg det gick han emot dem ut i korridoren. Han vinglade till men knuffade bort en skötare som försökte stötta honom. Personalen uppfattade honom som hotfull och chefssjuksköterskan beslutade att den 180 kilo tunga patienten skulle läggas i bälte. Han övermannades men kämpade emot och situationen blev tumultartad. Storlarm gick och mer personal anslöt, däribland överläkaren. Hon ansåg att 46-åringen behövde en injektion Stesolid. ?
Han lyftes sedan upp, las på mage i en bältessäng och spändes fast med midjebälte. När han strax därefter vändes hade han slutat andas. Hjärt-lungräddning påbörjades men efter tjugo minuter dödförklarades patienten. ?
Mannens mamma anmälde samtliga inblandade läkare, sjuksköterskor och skötare till Ansvarsnämnden för att ha vållat sonens död genom att under fasthållningen använda otillåtna grepp som påverkade hans andning. Enligt boendestödjaren hängde åtta personer på honom på golvet, skrev mamman. Personalen skrev att de var fem och bara höll mannen i armar och ben samtidigt som hans läkare talade lugnande med honom. ??
Ingenting tyder på att personalen avvek från de skriftliga riktlinjerna för bältesläggning, skriver Ansvarsnämnden. Den aktuella händelsen utlöste dödsfallet, men orsakade det inte. ?
Det berodde på mannens mycket svaga hjärta som dock ingen kände till. Enligt obduktionsprotokollet var mannens hjärtmuskulatur kraftigt förtjockad. Sådana sjukliga förändringar kan orsaka akut hjärtsvikt vid minsta kroppsansträngning (hsan 2008/2821:a1).
Kommentar: Kanske dags att se över tvångsåtgärderna
– Vad som berör mig mest är att de verkar ha haft mycket kunskap som de inte använde. Det säger Malin Lotterberg, psykiatrisjuksköterska och kvalitetsansvarig på Karsuddens sjukhus och doktorand vid Karolinska institutet i Stockholm.
– Patienten var känd på kliniken och det var en planerad inläggning. De borde i förväg ha diskuterat hur de skulle individanpassa rutinerna för att pedagogiskt få fram vad de ville att han skulle göra. Lika väl som de i förväg borde ha diskuterat hur de skulle agera om en ambivalent eller en tvångsmässig patient kom in.
– Sen kan man fundera på hur vi använder medföljande. Här hade de en boendestödjare som var helt insatt, varför fick inte hon gå igenom väska och fickor? Allt började ju med att patienten blev upprörd då det skulle ske.
Boendestödjaren berättade att patienten hade haft ett epileptiskt anfall.
– Missade man anfallet helt? Alla som har sett sådana vet att personen ofta är aggressiv i efterförloppet.
Boendestödjaren sa att åtta personer hade brottat ned patienten, personalen sa fem.
– Siffran spelar ingen roll, för ihop med hans egen vikt var det ändå för mycket och det fick katastrofala följder. Det här är ett sorgligt fall och det har inträffat flera andra tragiska dödsfall i samband med nedtagningar. Det kanske är dags att se över våra tvångsåtgärder.