Bedömde aldrig självmordsrisken

Dagen efter att sjuksköterskan hade läst anteckningar om att mannen talade om att ta sitt liv genom att hoppa från balkongen gjorde han det.

Den 78-åriga mannen hade en lång anamnes med framför allt depression och flera självmordsförsök bakom sig när han efter en period i psykiatrisk slutenvård kom till ett nytt boende. En vecka senare tog han sitt liv. Dottern anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden. ?

Hon skrev att pappans tidigare självmordsförsök både fanns dokumenterade från hans förra boende och i hans sjukhusjournaler. Av hans journal på boendet framgår det att han dagen före självmordet hade pratat om nästa försök, om det skulle ske med rengöringsmedel eller genom att han hoppade från balkongen. Efter det hade rengöringsmedlen på hans rum tagits bort, skrev dottern.??

Hon skrev också att pappan var beroende av sitt målande, sin tv och sin telefon, och att han blivit lovad att det skulle finnas på plats då han anlände. Men när hon kom för att hämta hans saker efter självmordet fanns inget av det, bara hans gamla kläder och prylar, fortfarande nedpackade i tre kartonger. ?

Den sjuksköterska som dagen före mannens självmord hade ett långt samtal med honom skrev till Ansvarsnämnden att hon på morgonen hade tagit del av anteckningar om hans tankar på suicid. Men under förmiddagens samtal framkom inga sådana tankar även om hans sinnesstämning var oförändrat sänkt som den hade varit dagarna innan. ??

Sjuksköterskan skrev att den våning där mannen bodde hade sitt rökrum på balkongen och att han ofta gick dit. Boendet är ingen sluten vårdavdelning och personalen har inte rätt att låsa in de boende, påpekade sjuksköterskan. I ett obevakat ögonblick gick 78-åringen ut på balkongen och hoppade.

Ansvarsnämnden skriver att det är en synnerligen svår uppgift att bedöma eventuell suicidrisk, speciellt om personen i fråga är relativt okänd för personalen. Men utifrån mannens uttalanden om att ta sitt liv och sjuksköterskans bristande kännedom om honom borde hon ha kontaktat ansvarig läkare för att få en bedömning av hans tillstånd. Hon borde också ha sett till att mannen fick extra tillsyn tills en sådan bedömning hade gjorts. ?

Med hänsyn till att mannen nyligen hade skrivits ut från psykiatrisk klinik som färdigbehandlad ger nämnden sjuksköterskan en erinran (hsan 2009/0798:b2).?

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida