Lastades ur ambulans — bröt förlamad arm

Patienten låg under filtar så personalen såg inte att armen hade fallit ner.

En patient som fördes till sjukhus med buksmärtor fastnade vid urlastningen med vänster arm mellan bårfästet och ett skåp på ambulansväggen. Armen bröts. Patienten led av pares i den armen och först då patienten skrek till noterade personalen att armen glidit ner från britsen. Enligt sjukhuset berodde skadan på att det var trångt i ambulansen och sikten skymd, att bårens elektroniska underrede inte känner av om något tar emot och att en i ambulanspersonalen påbörjade urlastningen själv. Man konstaterade också att det finns en klämrisk för storvuxna patienter i de nya ambulanserna och att den nyinköpta elektriska urlastningsfunktionen förmodligen innebar att personalen inte hade samma känsla som vid manuell urlastning.

??Hädanefter ska patientens läge alltid kontrolleras före urlastning, det ska alltid vara två som lastar ur och den ansvariga ska ha uppsikt över hela patienten. Det ska finnas extraremmar för att kunna fixera till exempel armar. Personalen ska få årlig ergonomiutbildning då de övar sig på att hantera elektroniska bårar och nyanställda ska utbildas på bårarna. ??

Både sjukhuset och Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar att patientens humerusfraktur är en allvarlig vårdskada. Ivo är nöjd med de åtgärderna som satts in men saknar en riskbedömning av sannolikheten att liknande händelser ska inträffa igen och de tänkbara konsekvenserna. ?Sjukhuset rekommenderas också att anmäla händelsen till tillverkaren och Läkemedelsverket om det elektriska underredet klassas som en medicinteknisk produkt. ?
(Diarienr 8.1.1-43176/2013)