Nu testas modellen

Värdebaserad vård är i ropet som lösningen på vårdens problem. Sjuksköterskan Erika Araya, i ett av de landsting som satsar rejält, är nöjd med de delar hon arbetar med. Men hur bra är det? Inget vet, någon svensk vetenskaplig utvärdering har inte setts röken av.

Det var inte förrän Gastrocentrum vid Karolinska sjukhuset i Solna började detaljstudera sina arbetsprocesser som det blev uppenbart att pappersremisserna måste skrotas. Den gammalmodiga metoden var en effekt av att flera vårdcentraler inte kunde koppla upp sig mot Karolinskas journalsystem Take care och där sköta patientärenden.

Alla remisser som kom med posten skulle kopieras, skannas och sättas in i pärmar innan de till slut hamnade i läkarnas händer. Ibland hände det att lapparna kom på villovägar, vilket resulterade i ännu mer arbete.

??— Nu undersöker vi möjligheten att rent tekniskt få in alla remisser direkt i vårt journalsystem. Den tid vi sjuksköterskor sparar kan då läggas på viktigare saker. Personalresursen är oförändrad, men värdet för patienterna ökar, säger Erika Araya.

Som kontaktsjuksköterska vid kirurgmottagningen på Gastrocentrum är hon patienternas trygghet genom hela vårdflödet. Från att de fått besked om cancer i nedre tarmsystemet till dess att femårsuppföljningen efter operationen är avklarad.

?Erika Araya ingår också i den tvärprofessionella arbetsgrupp som sattes samman för snart två år sedan, när kolorektalflödet på Gastrocentrum utsågs till en av tio piloter för Karolinskas nya framtidsstrategi — den som kallas värdebaserad vård. Arbetsgruppen träffas en gång i månaden för att diskutera hur vårdkvaliteten kan höjas. På den korta tid som projektet varit i gång har en hel del hänt.

??Liknande arbeten pågår på Akademiska i Uppsala och Sahlgrenska i Göteborg. Och snart kan det komma till din arbetsplats. Utvecklingen sker på flera nivåer samtidigt, bland annat inom det nationella forskningsprojektet Sveus, som den förra regeringen drog i gång. ?

Samtidigt finns det kritiker som framhåller att modellen inte har utvärderats ordentligt och att införandet har gått alldeles för fort. Just nu utreder den nuvarande regeringen hur vården ska styras i framtiden, men under tiden prövar sig landstingen fram med värdebaserad vård.

??På Gastrocentrum är tongångarna positiva, och flera förbättringar har redan skett. Genom slipade rutiner har besökstider för patienter frigjorts. Tack vare ett tätare samarbete mellan professionerna har det även blivit smidigare att boka in röntgenundersökningar.?

— Tidigare svävade patienterna ofta i ovisshet. Vi kunde bara säga att det fanns tecken på cancer och att vi skulle utreda saken vidare. Numera kan jag i de flesta fall säga exakt vad som ska hända och när. Det är väldigt tillfredsställande, säger Erika Araya.?

På Gastrocentrum har man inledningsvis fokuserat på två av kärnfrågorna i värdebaserad vård, nämligen processer och patientnöjdhet. Den tredje — och kanske viktigaste — delen är att mäta utfallen, hur det egentligen gick för patienterna. Men det arbetet dröjer, inte minst för att många it-system behöver uppdateras och kopplas samman.?

Sverige var tidigt ute med att tillämpa tankarna kring värdebaserad vård, som ursprungligen är utvecklad för den amerikanska vårdmarknaden. Det hela började 2009, när Stockholms läns landsting, SLL, införde ett vårdval för höft- och knäproteskirurgi. Det var ett område som aldrig lyckats hålla vårdgarantin på 90 dagar. I flera fall hade patienter fått vänta uppemot två år på en ny protes.

?Privata utförare släpptes in. Men de fick bara ta sig an friska patienter med låg risk för komplikationer. De svårare fallen skulle fortsatt opereras på akutsjukhusen i länet. ??

För att säkerställa en hög kvalitet valde landstinget att införa en helt ny ersättningsmodell. Vårdgivarna fick ett paketpris för operationen och eftervården men blev också ekonomiskt ansvariga för eventuella komplikationer upp till två år efter operation. Med andra ord så belönades noggrannhet.

?— Under 2008 betalade vi 169 miljoner kronor för cirka 3 700 höftledsoperationer. Tre år senare genomfördes 600 fler operationer till en 10 miljoner kronor lägre kostnad. Dessutom försvann köerna, säger Holger Stalberg, överläkare vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen och den som ansvarade för arbetet. ?

Modellen var en formidabel succé och fick stor uppmärksamhet. Året efter införandet fick Holger Stalberg ett samtal från Michael Porter, professor vid Harvard Business School i Boston, USA, och styrsystemets skapare. Han var lyrisk, troligen hade SLL utvecklat världens första värdebaserade ersättningsmodell på systemnivå. Ett samarbete inleddes, som pågår än i dag. ?

För den amerikanska professorn var Stockholmsmodellen ett lyckat exempel som han kunde använda på sina föreläsningar och utbildningar runt om i världen. Men än i dag vet vi inte med säkerhet vad som händer med vårdkvaliteten.

??Under 2010 beslutade hälso- och sjukvårdsförvaltningen att Karolinska institutet, KI, och Harvard Business School skulle genomföra en studie för att se om vårdvalet hade lett till ett ”ökat värde för patienter och skattebetalare”. Studien leddes av doktoranden Jonas Wohlin och professor Mats Brommels vid KI. Michael Porter bidrog med teoretiska perspektiv på värdebaserad vård.

?Det visar en projektplan som Vårdfokus har tagit del av. I samma dokument beräknas kostnaderna för SLL till 855 400 kronor.?

Ambitionen var att få minst en artikel publicerad i en internationellt ledande tidskrift under våren 2011. Inget av detta har levererats. Hittills har bara en kortfattad preliminär rapport släppts, och den tar mest fasta på ekonomi och patientnöjdhet. Enligt uppgift kommer slutrapporten i vår — sju år efter vårdvalets införande. ?

— Det är pinsamt att det har tagit så lång tid. Vi har betalat för studien och ska ha den på bordet. Men jag vill poängtera att vi tagit fasta på och tillämpat erfarenheterna, säger Holger Stalberg. ??

Under 2014 släppte myndigheten för Vårdanalys en rapport som delvis handlade om höft- och knäprotesmodellen i Stockholm. Där konstaterades att höginkomsttagare och högutbildade i större utsträckning valde privata vårdgivare, och att dessa vid en första anblick höll högre kvalitet än sjukhusen. ?

Men när resultatet justerades för patientsammansättningen visade det sig att de privata klinikerna snarare höll en lägre kvalitet.?

”Slutsatsen är att den högre andelen hög­inkomsttagare och högutbildade vid privata enheter bidrar till den högre redovisade kvalitetsnivån för dessa kliniker, genom att dessa individer har ett bättre hälsotillstånd och lägre risk för komplikationer”, står det i rapporten.??

Holger Stalberg är skeptisk till Vårdanalys slutsats. Han lyfter fram data från landstingets patientadministrativa system som visar att risken för komplikationer har minskat med upp­emot 36 procent vid höft- och knäproteskirurgi.

?— Sen måste man givetvis jämföra med hur utvecklingen sett ut i övriga landet. De siffrorna kommer under våren. Men jag tror knappast att resultaten kommer att vara lika bra som i Stockholm, säger han.?

Under 2013 införde SLL en liknande vårdvalsmodell för ryggkirurgi. Under det arbetet tog Holger Stalberg på nytt hjälp av doktoranden Jonas Wohlin och några andra KI-forskare, som hade startat forskningsfirman Ivbar. Under perioden 2012 till 2014 höjdes bolagets nettoomsättning med flera tusen procent. ?

Under 2012 började den dåvarande allians­regeringen och dess vårdvalssamordnare Roger Molin intressera sig för det som hände i Stockholm. Molin hade till uppgift att få fart på valfrihetssystemet i den specialiserade vården, men arbetet gick trögt. ?

— Vi upplevde att utvecklingen delvis hölls tillbaka av att ersättningsmodellerna var otillräckliga. Stockholm hade hittat något nytt och intressant. Då föddes idén om att vi skulle samla landstingen för att utveckla nya system, säger Roger Molin.??

Det var då det nationella forskningsprojektet Sveus föddes, på initiativ av alliansregeringen. En inbjudan gick ut till landstingen, varav sju tackade ja. Doktoranden Jonas Wohlins bolag Ivbar anlitades som projektledare.

?Men ersättningsmodellerna blev ganska snart nedprioriterade. De flesta deltagande landstingen ville hellre utveckla möjligheterna att följa upp och analysera den vård som bedrivs.

?Sedan starten har Sveus samkört och ana-?lyserat en stor mängd data kopplade till åtta ?olika patientområden. Det hela har resulterat i ett nytt avancerat it-system, som fyra av de deltagande landstingen ska börja använda under våren.

?— Som det varit hittills har landstingens uppföljningar huvudsakligen handlat om hur mycket vård man får ut för pengarna. Men patienten är inte alltid behjälpt av mer vård. Sveus syftar till att hjälpa vårdgivarna att mäta vilka hälsoförbättringar som uppnås i relation till de resurser som sätts in, samt att jämföra detta mellan varandra. Då kan man också lära av varandra, säger Jonas Wohlin.

??Planen är att arbetet ska breddas och finslipas under de kommande två åren. Men eftersom flera av landstingen befinner sig i en svår ekonomisk situation bad de i höstas om ett förnyat statligt stöd till utvecklingen av värdebaserad vård, som upphörde i slutet av 2014. ?

Den 21 januari valde regeringen att avslå ansökan. Sjukvårdsministern Gabriel Wikström (S) säger till Vårdfokus att den här typen av utvecklingsarbete måste vara landstingens eget ansvar att finansiera, då innovation och utveckling bör genomsyra all offentlig verksamhet. ?

Ifall Sveus har varit till nytta för vården tycker han att det är för tidigt att uttala sig om.

Samtidigt har den rödgröna regeringen på-börjat ett eget arbete för att utveckla styrningen av välfärden. Han tror att det utskällda New public management, NPM, kan fungera bra när det handlar om standardiserade och relativt enkla procedurer.?

— Utmaningen ligger i att många processer blir alltmer komplexa och kräver en helt ny typ av styrning. Ett exempel på detta är behandling av multisjuka äldre där många olika aktörer är inblandade, säger Gabriel Wikström.

??Hur skulle er modell kunna se ut??

— Personligen tror jag att vi behöver ha en styrning som i högre grad bygger på tillit till professionens kompetens och erfarenhet. Självklart behöver vi följa upp resultat — både ekonomiska och verksamhetsmässiga — men vi ska inte styra mer detaljerat än nödvändigt. Ett led i detta bör också vara att minska onödig administration och dokumentation.