Förrädisk lindring

Läkemedelsberoende. Patienter faller mellan stolarna när ingen tar ansvar för nedtrappningen av starka preparat. Här kan sjuksköterskor göra mycket. Utan hjälp kan det sluta i katastrof.

”Jag var ett monster. Någonstans gjorde jag ett medvetet val och det måste jag stå för. Vem annars slänger ett barn från en kraftverksdamm?”

Det säger Johan i TV4:s Kalla fakta, i en skildring av vad som hände innan den ödesdigra sommardagen 2016 och domen på tolv års fängelse för mordförsök på dottern.

Det började med att en läkare satte in smärtstillande läkemedel mot den ryggsmärta som Johan fått efter en gastric bypass-operation. Men smärtorna och sömnproblemen kvarstod, samtidigt som de psykiska besvären förvärrades.

De följande åren träffade Johan ett trettiotal stafettläkare. Flera av dem uppmärksammade läkemedelsberoendet, men satte ändå in mer opioider och lugnande medel, som en tillfällig lösning. Det gjordes försök att remittera till specialistkliniker men ingen ville ta på sig huvudansvaret.

Vid kraftverksdammen slutar allt i en katastrof, som Johan bär ansvaret för. Ändå är det ett fall som skaver och väcker många frågor om svensk vård.

***

Tidigare beroende av alkohol och droger, psykisk ohälsa och smärta är riskfaktorer som behöver beaktas innan opioider och bensodiazepiner sätts in. Annars finns risken att läkemedlen endast ger en initial lindring, grundproblematiken kvarstår och ett beroende utvecklas.

Opioider kan i stället för att lindra med tiden förstärka vissa smärttillstånd, som muskel­anspänning och långvarig smärta. Ofta behövs en annan behandling, som fysioterapi och olika former av kognitiv beteendeterapi, kbt, som gör det möjligt att leva med smärtan.

Detsamma gäller vid många former av psykisk ohälsa. Enligt nyare riktlinjer ska bensodiazepiner och dess besläktade preparat helst undvikas till äldre och bör inte erbjudas till personer med generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi eller akut stressyndrom.

Här har sjuksköterskor en viktig roll att spela. Förutom att övervaka symtom handlar det om att ge alternativa behandlingar. Ett effektivt redskap vid insomningsproblem är att prata om sömnhygien. Det är praktiska råd som berör miljön i sovrummet, dygnsrytm, motion, mat- och dryckesvanor. Här kan även motiverande samtal vara effektivt för att hjälpa patienten att förstå sitt problem, hitta argument och kraft för att genomföra förändringen.

Sjuksköterskor kan även hålla i återfallsprevention, där patienten får lära sig hantera olika risksituationer och det sug efter läkemedlen som riskerar att trigga i gång missbruket.

— Över huvud taget är team- och omvårdnads­arbetet viktigt i detta. Det behövs en omorgani­sering av vården. Olika professioner och specia­lister från psykiatri, smärta och beroende­medicin behöver jobba nära varandra, inte via remisser fram och tillbaka mellan olika enheter. Då faller patienten mellan stolarna, säger Anders Håkansson, professor i beroendemedicin.

Vårdfokus har varit i kontakt med företrädare för flera olika landsting. De har inga siffror på hur många fall av läkemedelsberoende som vården orsakar, eller hur många som sedan behandlas för sitt beroende.

Det finns en spridd uppfattning om att bensodiazepiner överförskrivs. Men det baseras på det trubbiga måttet dygnsdoser som inte avslöjar hur många som faktiskt tar läkemedlen — än mindre hur många som blir beroende.

I Region Västmanland pågår just nu ett omfattande arbete med att förbättra vården av läkemedelsberoende samt att minska förskrivningen av opioider och bensodiazepiner. I inledningen av projektet skickades en enkät ut som besvarades av 187 sjuksköterskor och läkare.

• 9 av 10 upplevde att det finns ett problem med vårdorsakat läkemedelsberoende.
• 9 av 10 möter dessa patienter någon gång eller flera gånger i månaden.
• 4 av 10 vet inte vad de bör göra vid misstanke om vårdorsakat beroende.

Med ganska små medel kan primärvården i många fall klara att trappa ner läkemedlen på egen hand. Men det försvåras av bristen på rätt kompetens och personal.

— Då är det tyvärr betydligt enklare, och mindre resurskrävande på kort sikt, att fortsätta förskriva i stället för att sätta ut läkemedel, säger Malin Helander, förbättringsledare i Region Västmanland.

Ett av målen i Västmanland är att ta fram en instruktion där det tydligt framgår vilken del av vården som ska göra vad och när, samt vilket stöd som finns tillgängligt i olika skeden. Den typen av rutiner och planer saknas på många håll i landet. Projektet har inspirerats av Strama, det nationella nätverk som genom kunskapsspridning arbetar för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens.

Ett Strama för läkemedelsberoende, på nationell nivå, efterfrågas av många vi pratar med. Men frågan är om det skulle lösa alla problem. Snarare handlar det om att ansvariga i vården behöver inse hur viktiga dessa frågor är. Mycket tid och resurser går åt till att hantera sjukdomar och symtom som i flera fall uppkommit på grund av att vården inledningsvis varit för snabb och försökt lindra med tabletter.

— Ett Strama ser jag mer som en informerande enhet vilket inte räcker om det inte finns någon organisation för att ta hand om patienterna. Vi behöver framför allt mer resurser i primärvården, säger Maria Lindström, ordförande för läkemedelskommittén i Västernorrlands läns landsting.

För två år sedan tog Socialstyrelsen fram nya och omfattande behandlingsriktlinjer vid beroende av opioider och bensodiazepiner. I första hand gäller kontrollerad nedtrappning. För opioider rekommenderas även läkemedelsbehandling med kombinationspreparat som innehåller buprenorfin och naloxon. Men i många delar är det vetenskapliga underlaget magert och mer forskning behövs.

På samma sätt saknas forskning om hur många som är läkemedelsberoende eller hur de har hamnat där, om det främst är via vårdens förskrivning eller genom den allt större nät- och gatuförsäljningen. Uppskattningar talar om 65 000 personer, men osäkerheten är stor.

Förra året publicerades en europeisk enkät­studie med 22 000 deltagare som visade att uppskattningsvis 12 procent av svenskarna har använt lugnande medel respektive smärtstillande opioider på ett ”icke-medicinskt” sätt, exempelvis utan förskrivning eller i för höga doser. Mellan 60 och 70 procent av användarna fick tag på läkemedlen genom familj och vänner.

— Den mest centrala faktorn är hur mycket beroendeframkallande läkemedel som finns ute i samhället, och det styrs till stor del av förskrivningsmönster. Ju mer spridda dessa läkemedel är i befolkningen, desto större är risken att de hamnar i fel händer eller används på fel sätt. Det påkallar att man följer riktlinjer, behandlar även med andra evidensbaserade metoder och inte jobbar med onödigt stora ­recept, säger Anders Håkansson, en av dem som gjorde studien.

Bristen på forskning har lämnat fältet fritt för tyckande och gissande. Flera debat­törer har hävdat att Sverige kan vara på väg åt samma håll som USA, där en pågående opioid­epidemi skördar tiotusentals dödsoffer varje år. Men det finns få fakta som tyder på det.

Tidigare i år gjorde psykiatriprofessor Markus Heilig och två kolleger till honom en grundlig analys som visade att det totala opioidtrycket i Sverige har legat på en relativt konstant nivå under perioden 2000-2015.

Däremot kunde de se en förskjutning från svagare opioider till mer potenta. Men i den stora majoriteten av dessa fall är förskrivningen kortvarig, vilket enligt Markus Heilig talar emot beroendeutveckling. Han menar att om mer potenta preparat som oxikodon används kortvarigt efter operationer så är det inget problem. Om det däremot används i stor utsträckning inom öppenvården finns det anledning att känna viss oro, eftersom beroendepotentialen är större.

— Det här ska vi titta vidare på i en kommande studie. Det finns gott om anekdoter och ont om vetenskapliga tillförlitliga data på det här området. Det finns ett kroniskt problem med läkare som är snabba med att ta till receptblocket. Jag tror dock att asiatiska kemifabriker, som producerar en rad olika typer av det högpotenta fentanylet och som kan köpas via nätet, är ett större problem än svenska förskrivare. Men jag vill understryka att det är en hypotes, säger Markus Heilig.