Flera misstag vid utdragen tvillingförlossning

En långdragen tvillingförlossning vid Sunderby sjukhus slutade med att den första tvillingen föddes svårt medtagen. Socialstyrelsen är inte nöjd med den utredning som sjukhuset har gjort och som visar att flera misstag begicks under det dygn som förlossningen pågick.

Varför gjordes inte kejsarsnitt tidigare och finns det en risk för att något liknande kan hända igen? Det är två av flera frågor som Socialstyrelsen vill ha svar på från Sunderby sjukhus.

Det var i maj som förstföderskan kom till sjukhuset för att föda tvillingar. Vattnet hade gått, men hon hade inga värkar så därför fick hon Syntocinon, ett värkstimulerande dropp, och senare under dagen ryggbedövning.

Fick för svagt dropp

Den aktiva delen av förlossningen kom att pågå under mer än ett dygn och mamman blev mycket uttröttad. Vid två tillfällen stängdes droppet av några timmar för att mamman skulle få vila. Under drygt fem timmar fick hon också för svagt dropp eftersom barnmorskan hade blandat det med för låg koncentration.

Mot slutet av förlossningen visade fosterövervakningen att den första tvillingen hade syrebrist och man tog beslut om att förlösa med sugklocka. Vid framfödandet fastnade barnets axlar och förloppet drog ut än mer på tiden. Den första tvillingen föddes svårt medtagen och omhändertogs omedelbart av barnläkare, den andra tvillingen var dock pigg och mådde bra vid födseln.

Ändrade rutiner

Sjukhusets utredning pekar på det felblandade droppet och avstängningen av dropp som bidragande orsaker till att förlossningen blev så långdragen. Man säger också att det kanske inte var optimalt att förlösa med sugklocka när mamman och det ena barnet var så pass medtagna.

Rutinerna för användning av Syntocinon har nu ändrats och rutinen för tvillingfödsel har kompletterats med information om att det är viktigt att räkna med den ökade risken för värksvaghet när en förlossning får ett avvikande förlopp.

Obesvarade frågor

Men Socialstyrelsen är inte nöjd med de åtgärder som har vidtagits och kräver svar på flera frågor:

Varför genomfördes inte ett kejsarsnitt tidigare? Vilka bestående men fick tvillingen som föddes svårt medtagen? Har liknande händelser inträffat tidigare och skulle det kunna hända igen? Dessutom vill Socialstyrelsen se en tidsplan för när de planerade åtgärderna ska genomföras.