Noggrann sjuksköterska upptäckte feldoserade läkemedel

Apotekstjänst AB levererade en dubbelt så hög dos hjärtmedicin än vad som var ordinerat.

När sjuksköterskan på korttidsboendet i Uddevalla kommun kontrollerade dosläkemedlet såg hon att innehållet i påsarna inte överensstämde med ordinationen på receptet. Patienten var ordinerad hjärtmedicin på morgonen varannan dag, men i påsarna låg en dubbel dos varannan dag samt två tabletter i en kvällsdos var tredje dag.

Väl medveten om tidigare fel från den nya leverantören av dosläkemedel, Apotekstjänst AB, kontrollerade sjuksköterskan läkemedlen extra noga och felet upptäcktes innan de hann överlämnas till patienten.

Ingen anmälan från företaget

Tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, öppnade ett tillsynsärende efter att ha fått en lex Maria-anmälan om händelsen från Uddevalla kommun. I inspektörernas beslut konstateras att skyldigheten att rapportera ligger hos Apotekstjänst AB. Någon sådan anmälan inte har kommit in till myndigheten.

Enligt patientsäkerhetslagens kapitel 6 har all hälso- och sjukvårdspersonal ett eget ansvar för hur arbetsuppgifterna utförs. Personalen är också skyldig att bidra till hög patientsäkerhet och ska därför rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

Har främjat patientsäkerheten

IVO bedömer inte att något fel i läkemedelshanteringen har gjorts på boendet, därför är det inte en händelse som ska anmälas av kommunen som ett lex Maria-ärende. Däremot anser myndigheten att personalen, genom sin läkemedelskontroll, och att vårdgivaren genom sin anmälan har främjat patientsäkerheten.

Sjuksköterskan på boendet gjorde också rätt som kontrollera dosläkemedlen.

Felet från Apotekstjänsts sida kunde ha fått allvarliga konsekvenser för patienten, konstaterar myndigheten. IVO avslutar ärendet, men har en pågående tillsyn av företaget. Den här händelsen kommer att vägas in i bedömningen.

Diarienummer 8.1.1-34682/2013.