Riskerade få andningsstillestånd efter tio gånger för hög dos morfin

Sammanblandning av millilliter och milligram ledde till att patienten fick 50 i stället för 5 milligram morfin-skopolamin.

Patienten var medvetslös då han kom till sjukhuset i ambulans. En datortomografi visade på en stor inoperabel hjärnstamsblödning. Efter några dagar på intensivvårdsavdelning flyttades han till en vårdavdelning.

Ingen dubbelkoll

Mannen var fortfarande medvetslös med instabila vitalfunktioner och beslut fattades om att hjärt- lungräddning inte skulle utföras. På natten försämrades han. Läkaren ordinerade muntligt en injektion morfin-skopolamin intravenöst och strax efter en vid behov ordination. Problemet var att mängden i det första fallet angavs i milliliter och i det andra milligram, vilket framgår av ordinationshandlingarna.

Den sjuksköterska som administrerade ordinationerna uppfattade att läkaren sade fem milliliter. Hon tyckte att lät mycket, men patienten var ju svårt sjuk så det kanske behövdes, skriver hon i sitt svar till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som utrett händelsen.

Ivos bedömning är dock att hon vid minsta osäkerhet borde ha förvissat sig om att hon hade uppfattat ordinationen rätt.

Patienten blev först lite bättre med sedan försämrades hans andning. Personalen kopplade försämringen till hans instabila tillstånd. Men morgonen därpå upptäckte dagsjuksköterskan att patienten hade fått en tio gånger för hög läkemedelsdos på natten. Efter antidot blev hans andning och blodtryck bättre.

En dag senare avled patienten av sin hjärnblödning.

Ansträngd vårdmiljö

Verksamhetschefen anger enhetens arbetsmiljö med ständiga överbeläggningar och en stressad sjuksköterska som skäl till  att det blev fel. Dubbelkontroll av uttaget av narkotika hade inte kunnat göras eftersom patienten var så sjuk att en av de två tjänstgörande sjuksköterskorna måste stanna hos honom.

För att minska stressnivån på enheten lovar verksamhetschefen Ivo att arbeta för färre överbeläggningar. Och om dubbelkontrollen av narkotikauttag inte kan klaras på enheten ska man ta hjälp av en sjuksköterska från annan avdelning.

Sjuksköterskan har erbjudits kontakt med företagshälsan.

(Dnr.8.1.1 – 36821/2013)