Patienten fick svår dödsångest efter förväxling av narkosläkemedel
Nu kritiserar Ivo stressad anestesisjuksköterska.
I ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, berättar en patient hur han inför en operation medicinerades med muskelavslappnande läkemedel innan han hunnit få sömnmedel.
Det ledde till att hans andning slogs ut innan han hunnit somna. Han upplevde det som om han höll på att drunkna och fick dödsångest.
Nyfärdig som specialistsjuksköterska
Sjuksköterskan förklarar det inträffade med att hon var relativt nyutbildad som narkossjuksköterska och att narkosen skedde i en för henne okänd och trång operationssal, vilket gjorde henne stressad.
När hon uppmanades att hämta de färdiguppdragna läkemedlen i läkemedelsrummet upptäckte hon att både sömnmedlet och det muskelavslappnande medlet var uppdragna i tvåmilliliterssprutor. Under sin utbildning hade hon lärt sig att alltid använda antingen en enmilliliters eller en femmillliters spruta till muskelavslappnande läkemedel, just för att undvika förväxling med andra läkemedel.
Men eftersom hon var stressad och de väntade på henne i operationssalen brydde hon sig inte om att dra upp läkemedlen på nytt. Det ledde till att hon förväxlade dem och gav patienten muskelavslappnande före sömnmedlet, vilket patienten genast reagerade på.
Han tog sig för bröstet och somnade snabbt. När han vaknade berättade han att han hade fått panik när han märkte att han inte kunde andas.
Förfyllda sprutor ska märkas
Ivo:s bedömning är att det som inträffade inte kan betraktas som en olyckshändelse. Grundregeln för att undvika förväxling av förfyllda injektionssprutor är att märka dem tydligt med de läkemedel som de innehåller och även ange styrkan. Av märkningen ska också framgå vem som dragit upp läkemedlen och vid vilken tidpunkt.
Eftersom det är sjuksköterskans ansvar att kontrollera att hon ger rätt läkemedel kritiseras anestesisjuksköterskan av Ivo.
Men även vårdgivaren kritiseras. Sjuksköterskan var stressad när förväxlingen skedde och det är vårdgivarens ansvar att se till att personalen arbetar under sådana förhållanden att oönskade händelser inte inträffar, påpekar myndigheten.
Diarienummer hos Ivo: 8.2-4305/2013-16.