Fortsatt granskning av förlossningen i Södertälje efter spädbarns död
Två barnmorskor och två läkare gjorde inte sitt jobb som de skulle när ett barn drabbades av syrebrist på förlossningskliniken vid Södertälje sjukhus. Det konstaterar Ivo som ska fortsätta utreda bristerna på kliniken.
Det är allvarlig kritik som riktas mot både barnmorskorna och läkarna och hela kliniken. Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, anser dessutom att den aktuella förlossningen inte utretts tillräckligt noga. Därför ska myndigheten fortsätta granska bristerna som framkommit.
Syntes på CTG-kurvan
Föräldrarna skriver i sin anmälan att ingen lyssnade på deras oro. Barnmorskan försäkrade hela tiden att allt var bra.
Men det som egentligen hände var att barnet började bli påverkat av det värkstimulerande droppet som mamman blivit igångsatt med efter två dygns vattenavgång. Det syntes på CTG-kurvan, men föräldrarna fick ingen information om detta.
Drygt tre timmar efter att droppet kopplades på blev CTG-kurvan först avvikande och sedan patologisk. Trots det kontaktade inte barnmorskan jourhavande läkare. Hon stängde inte heller av droppet, vilket hon borde ha gjort, konstaterar Ivo.
Alla gjorde fel
Det blev skiftbyte och nästa barnmorska tog över. Hon sänkte droppet, men den åtgärden var inte tillräcklig. Även hon borde ha tillkallat läkare och stängt av droppet, enligt Ivo. En vaginal undersökning visade att förlossningen gick framåt, vilket också borde ha lett till bedömningen att droppet skulle stängas av.
Jourläkaren varken fick eller såg till att få tillräckligt med information om mamman, som enligt Ivo borde ha bedömts som en riskpatient.
Barnet föddes livlöst med hjälp av sugklocka. Men när återupplivningsförsöket sattes igång lyckades inte de båda inblandade läkarna kommunicera på ett bra sätt, utrustningen användes fel och läkarna fokuserade inte tillräckligt mycket på barnets andning.
Fortsätter granskningen
I underlaget från vårdgivaren saknar Ivo bland annat tydliga rutiner för CTG-övervakningen. Det finns inte heller någon förklaring till barnmorskornas bristfälliga hantering av det värkstimulerande läkemedlet oxytocin eller åtgärder för att undvika framtida misstag.
Ivo skriver också att händelsen har belyst att kunskaper om återupplivning, teknisk utrustning och rollfördelning som vanligtvis ingår i teamträning och simuleringsövningar inte kunde omsättas i praktiken av personalen.
Först när barnet var 20 minuter gammalt slog hjärtat normalt. Men skadorna på grund av syrebrist – både under förlossningen och återupplivningsförsöket – var då så allvarliga att barnet dog en dryg vecka senare.
Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-27484/2015-5