Gravid avled när vårdens rutiner brast

Så väl bedömning som behandling dröjde när en gravid kvinna kom in till akuten med havandeskapsförgiftning. Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg allvarlig kritik mot Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Kvinnan var gravid i vecka 26 när hon plötsligt drabbades av kräkningar, vattentunna diarréer och smärta i övre delen av magen. På inrådan av 1177 ringer hon förlossningsavdelningen efter ett par timmar. Barnmorskan frågar om hon hade huvudvärk eller svullnad, vilket kvinnan nekar till. Efter kontroll i journalen, där det står att graviditeten hittills varit normal, ger barnmorskan kvinnan allmänna råd och ber henne återkomma vid försämring.

Börjar krampa

Maken uppfattar dock sin hustru som allvarligt sjuk och tillsammans åker de in till akuten vid 03-tiden på natten. En dryg timme senare tas ett blodtryck som är förhöjt, 177/102 mmHg. Efter ytterligare 45 minuter kommer infektionsläkaren för bedömning av patienten. Kontakt med gynjouren som ordinerar ny kontroll av blodtrycket, urinsticka och medicin mot gastrit.

Då blodtrycket fortsatt är högt och provet visar blod i urinen fattas beslut om att kvinnan ska flyttas till förlossningsavdelningen. Överföringen blir dock fördröjd en halvtimme för att rummet skulle städas ur. Transporten av den gravida kvinnan görs sedan av vaktmästare och just som patienten kommer in på förlossningsrummet börjar hon krampa. Behandling sätts omedelbart in för stoppa kramperna och sänka blodtrycket. Barnet kontrolleras under tiden och mår bra.

Drar ut på tiden

Kvinnans tillstånd bedöms som havandeskapsförgiftning och beslut om kejsarsnitt fattas klockan 07.30. Tiden för operation sätts till klockan 08.30 och akuta blodprover tas inför narkosen. Kvinnan är vid denna tidpunkt vaken och pratar med anhöriga, men är mycket trött.

Klockan 09.30 ringer personalen till labb för att efterlysa provsvaren som inte kommit, vilket normalt ska ske inom en timme för akuta prover. Resultatet visar att patienten har lever- och koagulationspåverkan samt hastigt sjunkande trombocyter. En och en halv timme senare förlöses barnet och förs till neonatalavdelningen. Under operationen får kvinnan ett blodtrycksfall som behandlas med vätska och läkemedel. Hon kräks och får ytterligare kramper och behöver sövas ner. Efter ingreppet förs hon till intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård.

Under det närmaste dygnet försämras hon ytterligare. Personalen försöker väcka henne ur narkosen och koppla ur respiratorn, men då blir hon blir motoriskt orolig. Samtidigt upptäcks det att hon är svag i höger arm. En hjärnröntgen visar att kvinnan har fått flera hjärnblödningar. En akut operation genomförs för att försöka avlasta trycket i hjärnan, men patienten avlider ett par timmar senare.

Allvarliga brister

Anhöriga har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. De menar att om kvinnan hade fått rätt behandling i tid hade hon levt i dag. Familjen är även kritisk till att informationen de fick var bristfällig och att den gavs på ett olämpligt sätt.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, anser att bristerna är allvarliga och inte acceptabla. Sjukvårdens rutiner var inte optimala för att hantera detta kritiska sjukdomsförlopp och verksamhetscheferna har fått en rad förbättringsåtgärder, bland andra:

• Alla gravida ska rekommenderas att söka direkt till förlossningen.
• Ansvariga för telefonrådgivning på kvinnokliniken måste försäkra sig om att patienten uppfattat informationen korrekt
• Riktlinjer för omhändertagande av gravida ska på finnas på akuten.

I sjukhusets lex Maria-anmälan framkommer även att de berörda klinikerna ska se över rutinerna när det gäller patienttransporter, vilken läkare som ansvarar för information till anhöriga och kommunikation mellan yrkesgrupperna för att förhindra att något liknade sker igen.

Ivo avslutar ärendet, men kommer att följa upp att förbättringsåtgärderna får avsedd effekt.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-24619/2015-4

Lex Marianummer hos Ivo: 19942/2015