Utredda fall

Fick fel diagnos och tio gånger för hög  morfindos

En 13-årig pojke missbedömdes först ha nackspärr. När det väl konstaterades att han hade en allvarlig böld i halsen lades han in på sjukhuset. Väl där fick han en tio gånger för hög dos av ett morfinliknande läkemedel.

– Väldigt tragiskt och smärtsamt för både vår son och oss som föräldrar att barnakuten inte tog oss på allvar och att han sedan blev överdoserad, skriver föräldrarna om händelsen i ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Pojken hade varit förkyld och börjat få ont i nacken. På vårdcentralen hänvisades han och hans föräldrar till barnakutens kvälls- och helgmottagning. Där bedömde en sjuksköterska att pojken hade fått nackspärr, varför han skickades hem igen. Inga prover togs och ingen läkare kontaktades.

Dagen därpå återkom föräldrarna med pojken. Den här gången krävde de att en läkare skulle undersöka deras son. Pojken remitterades till en öron-, näs och halsspecialist som konstaterade att smärtan i nacken berodde på en varböld under halsmandlarna. Han lades in på infektionskliniken för att få antibiotikabehandling och smärtstillande.

Dagen därpå flyttades pojken över till barnkliniken där man normalt sett ordinerar det morfinliknande läkemedlet Oxynorm i milliliter. Sjuksköterskan missuppfattade ordinationen. I stället för 4 milligram fick pojken 40 milligram, vilket ledde till att han blev slö, fick yrsel och drabbades av kramper.

När sjuksköterskan insåg sitt misstag kontaktades jourläkaren, varefter pojken fick motgift mot läkemedlet.

I sitt beslut förklarar Ivo att båda sjuksköterskorna inte uppfyllt kraven på en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-29661/2016-16.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida