Den sexårige pojken var inskriven på barnkliniken efter en tarmoperation. Men han vårdades tillfälligt i hemmet och skulle ges näringslösning och antibiotika intravenöst av personal från Asih.

En halvtimme efter att ett dropp hade kopplats av en sjuksköterska fick patienten kraftig huvudvärk, hög puls, svettningar och kräkningar. Enligt föräldrarna skrek han då högt av smärta.

Sjuksköterskan var stressad

Föräldrarna kontaktade barnkliniken och Asih märkte att dropphastigheten var för hög och stängde av droppet. Dropphastigheten var då inställd på 437 ml/h. Patienten fördes med ambulans till sjukhuset och blev inlagd för observation. En lex Maria-anmälan gjordes av vårdgivaren.

Ivo bedömer att sjuksköterskan borde ha kontrollerat att inställningen av pumpen var korrekt, i synnerhet då hon inte var van vid den och då arbetsmiljön var stressande.

I ett yttrande från sjuksköterskan framgår att hon trodde att det var barnklinikens pump som skulle användas. Eftersom den inte var känd på Asih hade hon blivit instruerad via en kollega, en film och en skriftlig manual om hur den fungerade. Vid besöket var arbetsmiljön stressande och sjuksköterskan gjorde av misstag en felaktig inställning.

Agerade snabbt

Ivo gör bedömningen att sjuksköterskan inte uppfyllde kraven på omsorgsfull hälso- och sjukvård i patientsäkerhetslagen, där det också framgår att den som tillhör personalen i hälso- och sjukvården själv bär ansvaret för hur hon eller han fullgör sina arbetsuppgifter.

Men Ivo bedömer också att sjuksköterskan agerade skyndsamt och adekvat efter att hon fått veta att patientens tillstånd hade försämrats.

Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, skriver i sitt beslut att det borde funnits tydliga rutiner för vilken infusionspump som skulle användas, antingen barnklinikens eller Asih:s. Enligt myndigheten kunde riktlinjerna tolkas olika.

Ivo kräver att vårdgivaren följer upp sina planerade åtgärder så att vården planeras, leds och kontrolleras enligt kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen.

Dnr hos Ivo: 8.2-27144/2016-10