Välfärden i flera länder blir allt mer topptung
Vårdfokus granskning om landstingens svällande byråkrati väcker förundran hos forskare, men också nickande igenkänning. Det finns flera exempel på hur administrationen lätt blir ett självspelande piano. Läs tredje delen i Vårdfokus granskning "Fler styr färre vårdar".
I ett enskilt landsting kan siffrorna variera från år till år. Men Vårdfokus granskning visar på en långsiktig trend som går i linje med forskningen: den administrativa överbyggnaden ökar kraftigt samtidigt som personal i kärnverksamheten får ägna allt mer tid åt dokumentation.
Det finns ingen enkel förklaring till varför det ser ut så här, menar Anders Ivarsson Westerberg som är docent vid Södertörns högskola och som forskat mycket inom organisationsteori.
– Det handlar mycket om en övertro på organisering och styrning – att det går att effektivisera genom att i detalj mäta vad personalen gör. Men eftersom dokumentationskraven ökar samtidigt som många vårdnära administratörer tagits bort blir det sjuksköterskor och andra som får ta på sig den uppgiften. En del av problemet är att vi har fått avancerade IT-system som tillåter mer mätande, men som samtidigt inte är kompatibla med varandra, säger Anders Ivarsson Westerberg.
Se statistik för samtliga landsting genom att klicka här.
Känner att de inte kan påverka
I ett pågående forskningsprojekt har han fått in berättelser om hur Vårdförbundets medlemsgrupper och andra inom vården upplever sin arbetsvardag. Kontentan är att de en gång valde yrket för att få hjälpa andra människor, men att de successivt insett att de ägnar en stor del av sin arbetstid åt något helt annat.
– De beskriver hur de i stort sett besegrats av administrationen, av något som bestämts långt över deras huvuden och som de känner att de inte kan påverka. Många av vittnesmålen är från lite äldre personal, som har sett den här utvecklingen pågå under lång tid, säger Anders Ivarsson Westerberg.
Allt mer topptunga
I slutet av 2017 publicerade Patrik Hall, professor i statsvetenskap vid Malmö högskola, en debattartikel i Dagens Nyheter där han med hjälp av statistik från Statistiska centralbyrån kunde visa att flera personalkategorier i den offentliga sektorns kärnverksamheter, som lärare, barnmorskor och specialistsjuksköterskor, minskat i antal. Samtidigt har det varit en 50-procentig ökning av chefer och administratörer, de som Patrik Hall kallar för managementbyråkrater och som ägnar en stor del av sin arbetstid åt ledning och styrning.
– Att vara chef i dag ger prestige och betydligt högre lön. Det skapar personliga drivkrafter att ingå i den här managementbyråkratin, vilket gör att personal söker sig från kärnverksamheten till ledningsnivå. Man kan fundera på om problemen inom polisen och sjukvården har med detta att göra, att organisationerna blivit för topptunga, säger Patrik Hall till Vårdfokus.
Ingen granskar ledningen
Men någon egentlig debatt om saken, på högre politisk nivå, har han inte sett. Han menar att utvecklingen mot mer managementbyråkrati till mångt och mycket sker under radarn.
– Allt utgår ifrån ekonomistyrning, där personalen betraktas i termer av produktivitet och kostnad. Men det är ingen som mäter ledningens produktion. Den är en blind fläck, den är inte granskad på samma sätt som kärnverksamheten. Det beror på att vi har ett av väldens mest decentraliserade förvaltningssystem där politikerna inte lägger sig i. Generellt sett har de dålig koll på hur ledningen ökar i antal och i kostnad, säger Patrik Hall.
Bilden delas av Anders Ivarsson Westerberg. Han menar att i ett decentraliserat system som sjukvården – med 290 kommuner och 21 landsting/regioner – ökar behoven av styrning och ledning. Då sker något som kallas suboptimering, att alla enheter gör det som är bäst för dem själva. Samordningen och helhetstänkandet blir lidande.
Controller istället för vårdpersonal
Vid sidan av de många och krångliga IT-systemen inom vården lyfter Anders Ivarsson Westerberg fram ersättningsmodellerna som en bov i dramat. Han upplever att de fylls med allt fler krav som ska dokumenteras och redovisas i detalj. Det har han själv sett i en pågående studie där en vårdcentral i Stockholmsområdet ingår. Personalen var pressad och skulle ha behövt ett par sjuksköterskor till för att få tillräckligt med tid för patienterna. Istället anställdes en controller som skulle se till att alla registreringar gick rätt till och att de fick maximal ersättning.
– Där fångar man dilemmat, att det är mer rationellt för folk på olika nivåer att anställa en administratör istället för någon som bidrar i kärnverksamheten. Ingen tar hänsyn till helheten, till vad som egentligen behövs för en fungerande vård i stort, säger Anders Ivarsson Westerberg.
En annan som är inne på samma spår är Louise Bringselius, docent i företagsekonomi vid Lunds universitet och forskningsledare för den statliga utredningen Tillitsdelegationen. Hon menar att styrningen inom sjukvården är ”teknisk och fyrkantig”, med en förkärlek för mätande av olika slag. Den återrapportering som politikerna begär är dessutom ofta trubbig, och upplevs av vårdpersonalen som dålig på att fånga verkligheten.
Fastnat i en ond sprial
Med sina 15 års erfarenhet av forskning om organisationskultur blir hon inte förvånad över Vårdfokus granskning. Men hon trodde inte att det skulle vara så stor skillnad mellan administration och vårdpersonal.
Läs mer om Vårdfokus granskning här.
– Det är en oroväckande trend. En del av ökningen beror på ett ökat inslag av marknadslösningar och digitalisering. Men det ger inte en heltäckande förklaring. Någonstans har landstingen fastnat i en ond spiral.
Hon tror inte att det har skett medvetet, och betonar att det ofta görs ett värdefullt arbete även på de centrala nivåerna. Men när det har varit svårt att rekrytera vårdpersonal kan det ha varit lockande att anställa fler inom de centrala staberna ”som ska lösa problemen” längre ner.
– Eftersom det är dyr arbetskraft riskerar det att dränera verksamheten på resurser som hade behövts i frontlinjen för att hjälpa patienterna. Men samtidigt bygger en god kärnverksamhet i hög grad också på duktiga centrala staber. Då är det framför allt viktigt att deras stöd är lyhört och att det når fram till medarbetare och första linjens chefer. Ett fungerande administrativt stöd för sjuksköterskor och andra grupper kan vara enormt viktigt för arbetsmiljö och trivsel, säger Louise Bringselius.
Vården styrs med ”fjärrkontroll”
Hon lånar delar av sin analys från Christopher Hoods och Ruth Dixons långtidsstudie som visar att den offentliga sektorns personal i Storbritannien har minskat med en tredjedel sedan 1980-talet. Ändå har expansionen av de centrala staberna gjort att de totala kostnaderna ökat något. En annan viktig forskare är Henry Mintzberg som i en bok från förra året beskrev hur sjukvården gärna styrs med fjärrkontroll, på bekvämt avstånd från problemen på golvet.
Kritiken mot den här utvecklingen riktar ofta in sig på new public management, den spretiga samling av idéer som uppstod under en tid då det offentliga svällde, utgifterna ökade och medborgarna kände sig förbisedda. Lösningen blev nedskärningar och privatiseringar som skulle ge valmöjligheter – en härmning av det privata näringslivet.
En tredje väg framåt
Parallellt med NPM har svenskt välfärd stramats upp rent juridiskt i det som kallas för en byråkratiseringstrend, där syftet varit att skapa mer ordning och reda.
Louise Bringselius menar att de två styrprinciperna fortfarande behövs i vissa delar, men att de brett ut sig så mycket att patienter och vårdpersonal hamnat längst ner i en hårt detalj- och regelstyrd hierarki där de inte har så mycket att säga till om.
Hon menar att sjukvården behöver ta till sig mer av tankar från beteendevetenskapen. Psykologisk trygghet är avgörande för att få medarbetare att stanna kvar och trivas, att de får det stöd de behöver för att klara sitt arbete. En annan viktig del är att alla ska få möjlighet att ta initiativ och driva utveckling. I en sådan kultur behöver cheferna se sig som paraplyer, som skyddar sina medarbetare från allt för mycket styrsignaler uppifrån.
Såg tidigt problemet
Men varför blir det så här? Alla, från politiker till vårdpersonal, vill ha en välfungerande vård. Kanske finns svaret hos oss själva.
Redan på 1950-talet formulerade marinhistorikern C. Northcote Parkinson en rad slutsatser om den ineffektiva administrationen inom förvaltningar och företag. Två av grundbultarna i det som senare kom att kallas Parkinsons lag är något som varenda människa kan känna igen sig i:
- ”En arbetsuppgift tenderar att ta upp all den tid som är avsatt för ändamålet.”
Får du två veckor på dig att skriva en skoluppgift kommer det att ta precis två veckor att slutföra den. - ”Kostnaderna kommer att öka tills de täcker hela inkomsten.”
Utan aktiva val kommer dina utgifter att hamna i nivå med inkomsterna. För ett landsting betyder det att resultatet inte förbättras, trots ökade intäkter.
– Det här är något som man måste vara vaksam på och jobba med i en organisation. Tillitsdelegationens arbete är tänkt att inspirera och ge kraft till en motrörelse, som jag tycker har kommit igång – det finns ett nytänk hos många. Men vi vet inte ännu om denna rörelse är starkare än administrationstrenden. Tyvärr finns det många som vaktar sina positioner och det finns andra bromsande mekanismer, säger Louise Bringselius.
Behövs mer protester
Patrik Hall håller med om att det finns en ökad medvetenhet om problemen, men är mer skeptisk. Han tror inte att Tillitsdelegationens arbete kommer rädda vården från byråkrati.
– Jag tror att det behövs ännu kraftigare protester underifrån för att få till stånd en förändring, säger han.