Det var många saker som gick fel när en kvinna med en tryckavlastande shunt sökte vård mitt i natten, det konstaterar Ivo som pekar på flera brister hos Falck Ambulans och i vårdpersonalens agerande.

En shunt är en slang från huvudet som leder bort överflödig vätska. Kvinnan hade huvudvärk, illamående och yrsel som sedan en vecka tillbaka blivit allt värre. Hon hade varit i kontakt med neurokirurgen vid Universitetssjukhuset i Linköping som rått henne att söka vård akut om hennes tillstånd försämrades under natten.

På plats hos kvinnan kontaktade ambulanssjuksköterskan en ledningsläkare för att få råd i sin bedömning. Läkaren tyckte att patienten skulle skickas till Motala lasarett, men där saknas rätt kompetens. Besöket hos kvinnan slutade med att hon fick rådet att avvakta hemma och söka specialistvård nästa dag.

Enligt Ivo har ambulanssjuksköterskan inte dokumenterat de vitala parametrar som krävs för att bedöma patientens vårdbehov. I journalen saknas också viktiga uppgifter kring vad som låg till grund för beslutet att inte köra kvinnan till Universitetssjukhuset i Linköping (US) där närmsta neurokirurgiska kompetens finns.

l ett yttrande från Falck ambulans framgår det att ambulanspersonalen inte följt rutinerna korrekt och att patientens tillstånd inte bedömts på rätt sätt.
Kvinna sökte själv vård på Universitetssjukhuset i Linköping på morgonen och opererades dagen därpå.

I sitt beslut kritiserar Ivo ambulanssjuksköterskans bristande journalföring och Falck ambulans för att inte ha sett till att patienten fått vård av god kvalitet.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-02161/2020-21