Händelsen är anmäld av en läkare som privatperson efter att han haft kontakt med anhöriga till mannen. Anmälaren är kritisk både till själva medicineringen och till bristande information till de anhöriga.

Den äldre mannen hade en demenssjukdom som gjorde att han i tre år vårdats vid ett äldreboende. Personalen fick allt svårare att hjälpa mannen med intimhygien och hans urostomi eftersom han reagerade med motstånd och ilska.

De läkemedel som prövades först (Midazolam och Oxascand) hade ingen effekt. Ansvarig läkare beslöt då att sätta in neuroleptika, i form av läkemedlet Quetiapin. Dosen trappades upp successivt.

Slö och talade sluddrande

När en son till mannen kom på besök tyckte han att fadern var slö och talade sluddrande. När han frågade omvårdnadspersonalen vad som hänt svarade de att det måste bero på den nya medicinen och att de tyckte det var hemskt att den gjorde honom så slö.

Kort därefter ramlade mannen och slog i huvudet två dagar efter varandra med subdurala hematom (blödningar mellan hjärnan och skallbenet) som följd. Han återhämtade sig aldrig utan avled ett par veckor senare.

Kritik mot flera

Ivo har gjort en omfattande utredning och riktar kritik mot flera av de som varit inblandade i vården.

Den sjuksköterska som var omvårdnadsansvarig för patienten kritiseras för att hon inte har informerat de anhöriga tillräckligt om patientens tilltagande beteendemässiga symtom till följd av demenssjukdom och inte heller kommunicerat de åtgärder som vidtagits och vilka läkemedel som satts in.

Två andra sjuksköterskor kritiseras också för att de inte vidtog tillräckliga åtgärder när mannen återkom från sjukhuset efter det första fallet. Ingen vårdplan dokumenterades och patienten föll på nytt dagen efter.

Brister i samverkan

Ivo kritiserar även vårdgivaren för återkommande dokumentationsbrister på boendet. Bland annat saknas uppgifter om ställningstagande till eventuella biverkningar och hur medicineringen påverkat patientens allmäntillstånd.

Samtidigt uppger den sjuksköterska som var patientens omvårdnadsansvariga att hon inte fått någon information om ökad trötthet hos patienten. Enligt Ivo:s utredning har omsorgspersonalen inte kommunicerat sina iakttagelser. Ivo påpekar att vårdgivaren har brustit i att säkerställa att verksamhetens personal samverkar för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada.

Ivo riktar däremot inte någon kritik mot den läkare som satte in läkemedlet Quetiapin.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-12720/2019-47