Olyckan inträffade i slutet av förra året och anmäldes av en anhörig till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu utrett händelsen.

Det var när den kvinnliga patienten skulle gå på toa, assisterad av vårdpersonal, som hon tuppade av och föll i golvet. Personalen uppges ha följt med och dämpat fallet, men patienten fick en bula i huvudet. Efter att ha vaknat fick hon hjälp att ta sig till sängen.

Läs fler utredda fall på vår samlingssida

Vårdpersonal ringde upp sjuksköterskan och meddelade vad som hade hänt. Puls och blodtryck kontrollerades och sjuksköterskan ordinerade extra tillsyn under kvällen och natten. Under denna extra tillsyn visade patienten inga tecken på illamående eller smärta, varför det inte gjordes någon bedömning om att skicka patienten till sjukhus.

Nästa morgon uppvisade patienten smärta och ambulans tillkallades. Det visade sig senare att patienten hade brutit höftbenet och fått en hjärnblödning.

Ivo konstaterar att sjuksköterskan inte undersökte patienten på plats utan gjorde sin bedömning över telefon. Ivo kan inte heller hitta några uppgifter i dokumentationen som tyder på att sjuksköterskan följde upp patientens tillstånd.

Ivo anser att sjuksköterskan borde ha genomfört en undersökning på plats och inhämtat information, istället för att överlåta den medicinska bedömningen åt vårdpersonalen. Detta med tanke på  att patienten — som var gammal och hade kognitiv svikt — tuppade av innan fallet, landade på höger sida och fick en bula i huvudet. Ivo anser att sjuksköterskan inte agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Missa inte det senaste från Vårdfokus! Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Trots att det i journalen stod att patientens son skulle kontaktas så fort något hände, skedde detta först dagen efter fallolyckan, i samband med att ambulans tillkallades. IVO anser att det är en brist att detta inte uppmärksammades av sjuksköterskan då syftet med att föra patientjournal är att bidra till en god och säker vård. Dessutom ska en patients närstående ges möjlighet att medverka vid utformning och genomförande av vården, vilket inte blev möjligt i det aktuella fallet.

Efter fallolyckan genomgick kvinnan en höftoperation. Ivo saknar dokumentation om hur kommunen planerade rehabiliteringen — vilka bedömningar, åtgärder och uppföljningar som gjordes. I stället har kommunen uppgett att aktiv träning inte var möjlig på grund av att patienten var skör och inte mottaglig för instruktioner. Det är inte ett godtagbart skäl, anser Ivo, som menar att patienten inte heller i denna del fått en god vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-20278/2020-23