Patienten hade ramlat på äldreboendet och sedan fått hjälp av omvårdnadspersonal att sätta sig i en fåtölj. En sjuksköterska tillkallades, men patienten svarade inte på tilltal och avvärjde alla försök till undersökning. Sjuksköterskan bad då omvårdnadspersonalen att höra av sig om patientens tillstånd skulle förändras.

Omvårdnadspersonal höll ett extra öga på patienten, men denne satt kvar i fåtöljen från lunch fram till 19.30, utan att vilja prata, äta eller besöka toa. På kvällen såg omvårdnadspersonalen att patienten gjorde misslyckade försök att resa sig ur fåtöljen, och kontaktade därför sjuksköterska på nytt.

Missa inte det senaste från Vårdfokus! Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Enligt journalen kom en ny sjuksköterska och genomförde en undersökning. Det uppmärksammades att beteendet förändrats sedan fallet och att patienten höll ena armen nära kroppen och reagerade med smärta från höger ben. Patienten fördes till sjukhus, där en lårbensfraktur samt stroke konstaterades.

Ivo anser att sjuksköterskan som först träffade patienten brast i sin medicinska handläggning. Det går inte att hänvisa till att patienten var svårundersökt och att omvårdnadspersonal skulle höra av sig vid en försämring. Ivo anser att det är sjuksköterskans ansvar att följa upp patientens tillstånd och att göra en bedömning om vidare ställningstagande för att patienten ska få en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård.

Ivo anser även att omvårdnadspersonalen borde ha reagerat på att patienten betedde sig annorlunda och kontaktat sjuksköterska tidigare. I denna del anser Ivo att det är vårdgivaren som har brustit eftersom det är vårdgivaren som ska fastställa de rutiner och processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet, samt se till att personalen följer detta.

Läs även: Barn fick vänta 85 minuter på ambulans efter allergisk reaktion

Det framgår av vårdgivarens egen utredning av händelsen att omvårdnadspersonalen har ett rapporteringsstöd och en rutin för kontakt med sjuksköterska. I rapporteringsstödet finns vägledning och frågeställningar som kan underlätta för personal att göra bedömning om man ska misstänka skada efter fall. Enheten kommer att gå igenom detta material på arbetsplatsträffar tillsammans med både omvårdnadspersonal och sjuksköterskor.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-42610/2019-11.