Kvinnan hade haft ont natten efter hon fött sitt barn, så ont att hon varken kunnat sitta upp eller amma. Hon bad att få bli läkarundersökt, men läkaren som hade jouren bedömde att det kunde vänta till nästa dag. Enligt journalen, som Ivo tagit del av, blev det aldrig någon läkarundersökning innan kvinnan blev utskriven, men hon fick smärtstillande läkemedel som hjälpte.

Efter att hon kommit hem försökte kvinnan få kontakt med MVC, förlossningen och BB och vid återbesöket tre dagar efter förlossningen nämnde hon att hon hade illaluktande avslag. Hon tyckte fortfarande att något kändes konstigt i underlivet, och blev undersökt av en annan barnmorska.

Missa inga nyheter! Prenumerera på Vårdfokus nyhetsbrev

Tryckte tillbaka "framfall"

Undersökningen skedde inte i en gynstol, utan i patientens säng. Barnmorskan bedömde att det handlade om ett framfall av livmoderhalsen och berättade detta för kvinnan, varpå hon tryckte tillbaka det hon uppfattat som ett framfall.

Kvinna ska enligt sin anmälan ha försökt kontakta MVC, förlossningen och BB flera gånger, eftersom något kändes fel. Först två veckor efter förlossningen nämns i kvinnans journal att man upptäckt en kvarglömd vaginaltork.

Ivo bedömer att kvinnan inte till fullo fått god vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen, och även att vården inte varit sakkunnig och omsorgsfull enligt patientsäkerhetslagen.

Har dragit lärdom av händelsen

Bedömningen grundar sig på att barnmorskan brustit i sin kontroll av antalet vaginaltorkar som använts, trots att det finns riktlinjer för det inom verksamheten, men också på att den andra barnmorskan brustit i beslutet att genomföra gynundersökningen av kvinnan i sängen.

Den undersökningen anses inte adekvat, eftersom det funnits indikationer – kvinnans upplevelser av smärta och att något kändes konstigt – på att en noggrannare undersökning var  motiverad.  Barnmorskan säger sig i ett yttrande ha dragit lärdom av händelsen.

Ivo bedömer också att det finns brister i dokumentationen i kvinnans journal. Bland annat nämns inte i omvårdnadsjournalen att kvinnan syddes eller att vaginaltorkar användes, även om sutureringen finns dokumenterad i förlossningsjournalen som en automatiskt genererad anteckning.

Barnmorskan skriver i sitt yttrande att hon borde ha dokumenterat mer ingående. Ivo vill också erinra vårdgivaren om dennes skyldighet att regelbundet granska att dokumentation sker enligt gällande lagar.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-32799/2019-14